Faites le test concernant votre vision

En remplissant ce petit questionnaire, un conseiller professionnel de la vue pourra analyser vos réponses.

Ensuite, il vous contactera par email ou par téléphone pour vous indiquer quel traitement RevitalVision est fait pour vous et répondre à vos questions.

Nom :

Prénom :

 

Email :

Numéro de Téléphone :

 

Ville de résidence :


Avez-vous subi un LASIK ou une quelconque autre chirurgie réfractive? OuiNon

Si oui, en quelle année?


Voyez-vous des halos ou êtes-vous ébloui lorsque vous conduisez la nuit? OuiNon


Souhaiteriez-vous y voir mieux la nuit et/ou en contexte de lumière tamisée ? OuiNon


Avez-vous plus de 40 ans? OuiNon

Précisez :


Avez-vous été opéré de la cataracte ? OuiNon

Si oui, en quelle année?


Eprouvez-vous des difficultés pour lire les petits caractères, tel que les listes d’ingrédients ou les inscriptions sur les panneaux ? OuiNon


Eprouvez-vous une fatigue oculaire, en regardant la télévision par exemple? OuiNon


Devez-vous tendre un peu les bras lorsque vous lisez un menu par exemple ? OuiNon


Est-ce que votre capacité visuelle à lire a diminué? OuiNon


Connaissez vous votre acuité visuelle non corrigée? (exemple OD 6/10) oeil droit oeil gauche


Portez-vous des lunettes? OuiNon

Si oui, quelle est votre correction? (précisez + ou -) oeil droit oeil gauche


Quelle est alors votre acuité visuelle AVEC correction? (exemple OD 6/10) oeil droit oeil gauche


Quel est votre besoin?

Améliorer votre vision de près Améliorer votre vision de loin Améliorer votre confort visuel


Acceptez-vous d'être contacté par téléphone ? OuiNon

Si oui, quel est le moment de la journée qui vous convient le plus (matin / midi / après-midi / soirée)? :