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Avez-vous subi un LASIK ou une quelconque autre chirurgie réfractive ?
Oui
Non
Si oui, en quelle année ?
*
Voyez-vous des halos ou êtes-vous ébloui lorsque vous conduisez la nuit ?
Oui
Non
Souhaiteriez-vous y voir mieux la nuit et/ou en contexte de lumière tamisée ?
Oui
Non
Avez-vous plus de 40 ans?
Oui
Non
Précisez :
Avez-vous été opéré de la cataracte ?
Oui
Non
Si oui, en quelle année ?
*
Eprouvez-vous des difficultés pour lire les petits caractères, tel que les listes d’ingrédients ou les inscriptions sur les panneaux ?
Oui
Non
Eprouvez-vous une fatigue oculaire, en regardant la télévision par exemple ?
Oui
Non
Devez-vous tendre un peu les bras lorsque vous lisez un menu par exemple ?
Oui
Non
Est-ce que votre capacité visuelle à lire a diminué ?
Oui
Non
Connaissez vous votre acuité visuelle non corrigée ?
Oui
Non
Œil droit (par exemple OD 6/10)
*
Œil gauche
*
Portez-vous des lunettes?
Oui
Non
Votre correction ? Œil droit
*
(précisez + ou -)
Œil gauche
*
(précisez + ou -)
Acuité visuelle AVEC correction ? Œil droit
Œil gauche
Quel est votre besoin ?
Améliorer votre vision de près
Améliorer votre vision de loin
Améliorer votre confort visuel
Acceptez-vous d'être contacté par téléphone ?
Oui
Non
À quel est le moment de la journée qui vous convient le plus (matin / midi / après-midi / soirée) ?
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